Contoh Surat Izin Penelitian Skripsi di Puskesmas: Template, Format, dan Tips Praktis

Mencari yang lengkap dan mudah diterapkan? Artikel ini memberikan panduan komprehensif: mulai dari pengertian surat izin penelitian, format resmi, beberapa contoh surat (resmi, singkat, email), checklist dokumen, contoh lampiran proposal singkat, hingga tips praktis untuk meningkatkan peluang disetujui. Semua disajikan dengan gaya ramah pembaca dan dioptimalkan untuk mesin pencari agar mudah ditemukan.

Meta informasi singkat

• Judul (meta title): Contoh Surat Izin Penelitian Skripsi di Puskesmas – Format, Template & Tips
• Deskripsi (meta description): Contoh surat izin penelitian skripsi di puskesmas lengkap dengan format resmi, contoh surat pengantar universitas, template email, checklist dokumen, dan tips pengajuan.

Apa itu Surat Izin Penelitian Skripsi di Puskesmas?

Surat izin penelitian skripsi di puskesmas adalah dokumen resmi yang dikeluarkan oleh pihak institusi (biasanya oleh kepala puskesmas atau pejabat yang berwenang) yang memberikan izin kepada mahasiswa untuk melakukan observasi, wawancara, pengambilan data, atau intervensi terbatas dalam rangka penyusunan skripsi. Surat ini diperlukan untuk menjamin legalitas penelitian, etika, serta koordinasi operasional antara mahasiswa, pembimbing, dan tenaga kesehatan di puskesmas.

Mengapa Surat Izin Penelitian di Puskesmas Penting?

• Menghormati prosedur administrasi puskesmas dan kewenangan Kepala Puskesmas.
• Menjamin akses data dan responden yang diperlukan untuk penelitian.
• Menjadi bukti legal bahwa penelitian dilakukan dengan persetujuan institusi.
• Mempermudah kerja sama antar pihak (mis. untuk pengumpulan arsip, akses rekam medis anonim, dan fasilitas lain).
• Membantu aspek etika penelitian dan perlindungan data pasien.

Siapa yang Berwenang Memberikan Izin?

Biasanya, yang berwenang menandatangani surat izin penelitian di puskesmas adalah:

• Kepala Puskesmas (Kepala UPT Puskesmas)
• Koordinator Program atau Kepala Bidang tertentu (mis. Kepala Program Kesehatan Masyarakat)
• Dalam beberapa kasus, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk penelitian yang berskala lebih luas

Elemen Penting dalam Surat Izin Penelitian

Surat izin penelitian skripsi di puskesmas harus memuat informasi jelas agar proses persetujuan dan koordinasi berjalan lancar:

• Identitas pemohon: nama lengkap mahasiswa, NIM/NPM, program studi, fakultas, universitas.
• Judul penelitian (ringkas dan jelas).
• Tujuan penelitian dan manfaat bagi puskesmas atau masyarakat (secara singkat).
• Metode pengumpulan data: observasi, wawancara, kuesioner, studi dokumentasi, atau pengambilan sampel (jika ada).
• Jangka waktu penelitian: tanggal mulai dan selesai, waktu kunjungan, serta durasi setiap kunjungan.
• Nama pembimbing akademik dan kontak (telepon/email).
• Jaminan etika: anonimitas responden, kerahasiaan data, dan rujukan ke komite etik (jika berlaku).
• Lampiran yang menyertai: proposal ringkas, surat pengantar dari universitas, identitas mahasiswa, instrumen penelitian (kuesioner) jika diminta.
• Tanda tangan pemohon dan pihak berwenang.

Format Umum Surat Izin Penelitian Skripsi di Puskesmas

Berikut format umum yang sering dipakai di Indonesia untuk surat izin penelitian skripsi di puskesmas:

1. Kop surat (jika surat pengantar dari universitas atau lembaga) atau alamat pengaju.
2. Tempat dan tanggal pembuatan surat.
3. Nama dan alamat puskesmas tujuan.
4. Judul dan tujuan penelitian.
5. Garis besar metode, waktu pelaksanaan, dan kontak penanggung jawab.
6. Permohonan izin secara eksplisit.
7. Lampiran yang disertakan.
8. Tanda tangan dan nama terang pemohon serta pembimbing (jika berlaku).

Contoh Surat Izin Penelitian Skripsi di Puskesmas (Format Resmi)

Berikut adalah yang bisa Anda gunakan sebagai template. Ganti bagian dalam tanda kurung atau yang diapit tanda […] sesuai data Anda.

Kepada Yth.

Kepala Puskesmas [Nama Puskesmas]

di Tempat



Perihal: Permohonan Izin Penelitian Skripsi



Dengan hormat,



Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : [Nama Mahasiswa]

NIM  : [NIM]

Program Studi : [Program Studi], Fakultas [Nama Fakultas]

Universitas : [Nama Universitas]

Alamat : [Alamat Mahasiswa]

Telepon/HP : [No. HP]



Bersama surat ini saya mengajukan permohonan izin untuk melakukan penelitian dalam rangka penyusunan skripsi dengan judul:

"[Judul Skripsi]"



Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk [tujuan penelitian singkat]. Metode pengumpulan data yang akan digunakan adalah [observasi/wawancara/kuesioner/studi dokumentasi], dan penelitian direncanakan dilaksanakan pada tanggal [tanggal mulai] sampai dengan [tanggal selesai] dengan estimasi kunjungan pada puskesmas sebanyak [mis. 2 kali per minggu] pada jam [jam kunjungan].



Data yang diperlukan meliputi: [mis. rekam medis anonim, daftar kunjungan, wawancara tenaga kesehatan]. Semua data akan dijaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk keperluan akademik. Identitas responden akan dianonimkan.



Sebagai lampiran bersamaan dengan surat ini saya sertakan:

1. Proposal penelitian ringkas

2. Surat pengantar dari Universitas

3. Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)

4. Instrumen penelitian (kuesioner / pedoman wawancara)



Demikian permohonan ini saya ajukan, besar harapan saya Bapak/Ibu dapat memberikan izin agar penelitian ini dapat berjalan dengan lancar. Atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.



Hormat saya,



[Nama Mahasiswa]

[NIM]

Tanggal: [tgl/bulan/tahun]



Tembusan:

1. Pembimbing Akademik

2. Kepala Program Studi

  

Contoh Surat Izin Penelitian Singkat (Jika Diperlukan)

Untuk keperluan administrasi yang lebih ringkas, misalnya ketika puskesmas meminta surat singkat atau ketika diajukan bersamaan dengan surat pengantar universitas, gunakan versi singkat berikut:

Yth. Kepala Puskesmas [Nama Puskesmas]



Dengan hormat,

Saya, [Nama], NIM [NIM], Program Studi [Program Studi], Universitas [Nama Universitas], mohon izin melakukan penelitian skripsi berjudul "[Judul Skripsi]" pada Puskesmas [Nama Puskesmas] pada tanggal [mulai] sampai [selesai]. Lampiran: proposal ringkas dan surat pengantar universitas.



Demikian permohonan izin ini, atas perhatian dan izinnya saya ucapkan terima kasih.



Hormat saya,

[Nama]

[Kontak]

  

Contoh Surat Pengantar dari Universitas (Contoh Lampiran yang Sering Diminta)

Banyak puskesmas meminta surat pengantar resmi dari universitas. Contoh format:

[Kop Universitas / Fakultas]



Surat Pengantar

Nomor: [nomor surat]



Yang bertanda tangan di bawah ini:

[Nama Pejabat], [Jabatan] Fakultas [Nama Fakultas] Universitas [Nama Universitas], menerangkan bahwa:

Nama : [Nama Mahasiswa]

NIM  : [NIM]

Program Studi : [Program Studi]



adalah mahasiswa aktif yang sedang menyusun skripsi dan akan melakukan penelitian di Puskesmas [Nama Puskesmas] dengan judul penelitian:

"[Judul Skripsi]"



Surat ini dibuat agar yang berkepentingan memberi izin dan memfasilitasi mahasiswa dalam pelaksanaan penelitian.



Dikeluarkan di: [Kota], pada tanggal [tgl]

[Pejabat Universitas]

[Tanda tangan & Stempel]

  

Contoh Email Permohonan Izin Penelitian ke Puskesmas

Beberapa puskesmas sekarang menerima permohonan via email. Email harus ringkas, sopan, dan melampirkan dokumen pendukung:

Subject: Permohonan Izin Penelitian Skripsi - [Nama Mahasiswa] - [Nama Universitas]



Yth. Kepala Puskesmas [Nama Puskesmas],



Perkenalkan, saya [Nama], mahasiswa Program Studi [Program Studi], Universitas [Nama Universitas]. Bersama email ini saya bermaksud memohon izin untuk melakukan penelitian skripsi di Puskesmas [Nama Puskesmas] dengan judul "[Judul Skripsi]".



Bersama saya lampirkan:

1. Proposal ringkas

2. Surat pengantar universitas

3. Kartu tanda mahasiswa

4. Instrumen penelitian



Rencana pelaksanaan: [tanggal mulai] s.d. [tanggal selesai]. Mohon informasi persyaratan administratif dan waktu yang memungkinkan untuk koordinasi selanjutnya.



Atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.



Hormat saya,

[Nama]

[NIM]

[No. HP]

  

Contoh Surat Izin Penelitian yang Menyertakan Persetujuan Etik

Jika penelitian Anda melibatkan aspek sensitif (rekam medis, intervensi, atau wawancara pasien rentan), puskesmas bisa meminta bukti persetujuan etik atau penjelasan tambahan. Berikut contoh tambahan paragraf yang bisa disisipkan dalam surat izin:

Penelitian ini telah mendapatkan persetujuan etik dari [Nama Komite Etik / Lembaga], Nomor: [nomor]. Semua partisipan akan diberikan informed consent secara tertulis/ lisan sebelum pengumpulan data. Data pribadi akan dianonimkan dan disimpan secara aman sesuai peraturan etika penelitian.

  

Contoh Lampiran: Ringkasan Proposal Penelitian (Abstract untuk puskesmas)

Saat mengajukan izin, lampiran proposal ringkas sangat membantu pihak puskesmas memahami tujuan dan manfaat penelitian. Berikut contoh ringkasan 1 halaman:

Judul: [Judul Skripsi]



Latar Belakang:

- [Masalah kesehatan yang ingin diteliti, mis. rendahnya kepatuhan imunisasi di wilayah X]



Tujuan:

- Mengidentifikasi faktor-faktor yang berhubungan dengan [masalah].



Metode:

- Desain: [kualitatif/kuantitatif/deskriptif/komparatif]

- Populasi/Sampel: [mis. pasien balita yang datang ke Puskesmas X pada periode Y]

- Teknik pengumpulan data: kuesioner, wawancara terstruktur, studi dokumen

- Analisis: [uji statistik/analisis tematik]



Manfaat:

- Memberikan rekomendasi untuk peningkatan layanan Puskesmas, pelatihan staf, dan program kesehatan masyarakat.



Durasi penelitian:

- [tanggal mulai] - [tanggal selesai]



Kontak penanggung jawab:

- [Nama Mahasiswa] - [No HP] - [Email]

- Pembimbing: [Nama Pembimbing] - [No HP / Email]

  

Contoh Surat Izin Penelitian Skripsi di Puskesmas (Beberapa Variasi Bahasa)

Sesuaikan tingkat formalitas dengan kebiasaan puskesmas setempat. Di bawah ini ada 3 gaya: sangat formal, formal standar, dan bahasa percakapan sopan.

Sangat Formal

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : [Nama]

NIM  : [NIM]

Program Studi : [Program Studi]

Dengan ini memohon izin kepada Kepala Puskesmas [Nama Puskesmas] untuk melakukan penelitian ilmiah dalam rangka penyusunan skripsi dengan judul "[Judul]". 

Adapun rencana waktu pelaksanaan adalah sebagaimana terlampir. Mohon pemberian izin dan fasilitasi yang diperlukan.

  

Formal Standar

Dengan hormat, saya [Nama], mahasiswa [Program Studi], memohon izin untuk melakukan penelitian skripsi di Puskesmas [Nama]. Rencana pelaksanaan dan lampiran proposal terlampir. Mohon bantuannya.

  

Bahasa Percakapan Sopan (Untuk Email Internal)

Assalamualaikum/Salam sejahtera, Pak/Bu Kepala Puskesmas. Saya [Nama], mahasiswa [Program Studi]. Saya ingin menitipkan surat perizinan penelitian skripsi. Bolehkah saya melakukan penelitian di Puskesmas Bapak/Ibu pada tanggal [..]? Terima kasih sebelumnya.

  

Contoh Surat Izin Penelitian Skripsi: Template yang Bisa Disalin

Berikut template rapi yang bisa langsung Anda salin dan modifikasi:

[Kop Surat / Alamat Pengirim]

Tanggal: [dd/mm/yyyy]



Kepada Yth.

Kepala Puskesmas [Nama Puskesmas]

Di Tempat



Perihal: Permohonan Izin Penelitian Skripsi



Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama       : [Nama]

NIM        : [NIM]

Program Studi: [Program Studi]

Universitas: [Nama Universitas]

Alamat     : [Alamat Mahasiswa]

No. HP     : [No. HP]



Bersama surat ini saya mohon izin untuk melakukan penelitian dalam rangka penyusunan skripsi dengan:

Judul : [Judul]

Tujuan: [Tujuan penelitian]



Waktu pelaksanaan : [tgl mulai] sd [tgl selesai]

Metode pengumpulan data : [observasi/wawancara/kuesioner]



Lampiran:

1. Proposal penelitian ringkas

2. Surat pengantar universitas

3. Kartu Tanda Mahasiswa

4. Instrumen penelitian



Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.



Hormat saya,

[Nama]

[NIM]

  

Tabel Contoh Dokumen yang Sering Diminta Puskesmas

Berikut tabel ringkas dengan dokumen yang biasanya diminta puskesmas dan fungsi tiap dokumen.

Checklist Dokumen & Langkah Pengajuan

Gunakan checklist berikut agar proses pengajuan surat izin penelitian skripsi di puskesmas lebih lancar:

• Draft surat izin penelitian (sesuai format puskesmas)
• Surat pengantar dari universitas (stempel + tanda tangan)
• Proposal penelitian ringkas (1-2 halaman)
• Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) – fotokopi
• Daftar alat/instrumen penelitian
• Surat persetujuan etik (jika relevan)
• Kontak pembimbing akademik
• Jadwal pelaksanaan penelitian (tanggal & jam kunjungan)
• Data kontak penanggung jawab puskesmas untuk koordinasi

Timeline Rekomendasi untuk Pengajuan Izin Penelitian Skripsi

Merencanakan waktu sangat penting supaya penelitian tidak tertunda. Rekomendasi timeline:

1. 2-4 minggu sebelum penelitian: Ajukan surat pengantar dari universitas dan surat izin ke puskesmas.
2. 1-2 minggu sebelum penelitian: Follow-up dengan puskesmas untuk konfirmasi jadwal dan persyaratan tambahan.
3. Beberapa hari sebelum kunjungan pertama: Konfirmasi ulang via telepon atau email.
4. Selama penelitian: Jaga komunikasi rutin; laporkan progress jika diminta.
5. Setelah penelitian: Sampaikan ucapan terima kasih secara resmi dan, bila perlu, salinan laporan hasil penelitian (jika dijanjikan).

Tips Praktis Agar Surat Izin Disetujui

1. Jelaskan manfaat bagi puskesmas

Selain tujuan akademik, sertakan manfaat praktis bagi puskesmas, seperti rekomendasi perbaikan layanan, data untuk evaluasi program, atau modul pelatihan untuk staf.

2. Jaga bahasa formal dan singkat

Pengelola puskesmas biasanya sibuk. Surat yang ringkas, jelas, dan sopan meningkatkan peluang ditanggapi cepat.

3. Lampirkan dokumen pendukung lengkap

Jika puskesmas harus mengecek identitas atau izin, lampiran seperti surat pengantar universitas dan KTM mempercepat proses.

4. Cantumkan kontak yang mudah dihubungi

Sertakan nomor HP dan email baik mahasiswa maupun pembimbing untuk komunikasi cepat.

5. Tawarkan fleksibilitas jadwal

Berikan beberapa opsi tanggal dan jam kunjungan untuk menyesuaikan ketersediaan staf puskesmas.

6. Jaga etika selama penelitian

Terapkan informed consent, anonimitas data, dan protokol kebersihan. Puskesmas lebih mendukung peneliti yang menghormati etika.

7. Follow-up dengan sopan

Jika tidak mendapat jawaban dalam 7-10 hari, lakukan follow-up via telepon atau email singkat dan sopan.

Bagaimana Menangani Penolakan atau Penundaan

Jika puskesmas menolak atau menunda pemberian izin, langkah yang bisa Anda lakukan:

• Tanyakan alasan secara profesional (kekhawatiran etika, beban kerja, perlindungan data).
• Tawarkan solusi (mis. mengubah metode, memperpendek durasi, menghapus item sensitif dari instrumen).
• Ajukan ke puskesmas lain jika penelitian tidak bergantung pada satu lokasi saja.
• Koordinasikan dengan pembimbing atau departemen penelitian universitas untuk solusi administratif.

Studi Kasus Singkat: Pengalaman Mahasiswa

Ini contoh ilustratif bagaimana proses pengajuan izin dapat berjalan lancar jika persiapan benar:

Seorang mahasiswa program sarjana Kesehatan Masyarakat mengajukan surat izin dua minggu sebelum jadwal lapangan. Ia melampirkan surat pengantar fakultas, ringkasan proposal satu halaman, dan kuesioner. Kepala puskesmas merespon dalam tiga hari, meminta penyesuaian jam kunjungan agar tidak bentrok dengan jadwal imunisasi. Setelah disesuaikan, penelitian berjalan selama tiga minggu dan mahasiswa menyerahkan rangkuman hasil kepada puskesmas sebagai bentuk apresiasi. – (Ilustrasi)

Contoh Surat Balasan Izin dari Puskesmas

Puskesmas biasanya mengirim surat balasan yang menyatakan izin diberikan beserta syarat. Berikut contohnya:

Kepala Puskesmas [Nama Puskesmas]

Alamat Puskesmas

Telp: [kontak]



Nomor : [nomor surat]

Tanggal: [tanggal]



Hal: Pemberian Izin Penelitian



Kepada:

Yth. [Nama Mahasiswa]

di tempat



Menanggapi surat Saudara perihal Permohonan Izin Penelitian Skripsi tanggal [tanggal surat], dengan ini Puskesmas [Nama] memberikan izin penelitian dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Penelitian dilaksanakan pada tanggal [..] sampai [..].

2. Waktu kunjungan disesuaikan dengan jadwal pelayanan (selasa dan kamis pukul 09.00-11.00).

3. Data pasien tidak diperbolehkan diambil tanpa persetujuan tertulis dari pasien.

4. Hasil penelitian diharapkan diserahkan salinan ringkasan kepada Puskesmas.



Demikian pemberitahuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Kepala Puskesmas,

[tanda tangan & nama terang]

  

Panduan Menyusun Instrumen Penelitian untuk Puskesmas

Perhatikan hal-hal berikut saat menyusun kuesioner atau pedoman wawancara yang akan diajukan ke puskesmas:

• Gunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh responden setempat.
• Sertakan informed consent singkat di awal instrumen.
• Batasi durasi wawancara agar tidak mengganggu pelayanan puskesmas.
• Jika menanyakan data sensitif (kesehatan), jelaskan tujuan dan mekanisme anonimisasi.
• Uji coba (pre-test) instrumen sebelum pengumpulan data utama.

FAQ (Pertanyaan yang Sering Diajukan)

Apakah saya harus menyerahkan laporan hasil penelitian ke puskesmas?

Idealnya ya. Sebagai bentuk etika dan timbal balik, banyak puskesmas menghargai jika peneliti menyerahkan ringkasan hasil atau rekomendasi yang dapat digunakan untuk perbaikan layanan.

Berapa lama proses persetujuan biasanya?

Tergantung kebijakan puskesmas. Bisa cepat (3-7 hari kerja) jika dokumentasi lengkap, atau memerlukan 2-3 minggu jika ada koordinasi dengan Dinas Kesehatan.

Apakah saya membutuhkan persetujuan etik?

Jika penelitian melibatkan analisis rekam medis, intervensi, atau wawancara pasien rentan, biasanya diperlukan persetujuan dari komite etik institusi. Untuk observasi non-invasif di ruang publik, persyaratan bisa lebih ringan, tapi selalu tanyakan puskesmas terkait.

Apakah harus ada surat pengantar universitas?

Sebagian besar puskesmas meminta surat pengantar dari universitas sebagai bukti status mahasiswa dan tujuan akademik. Persiapkan surat ini sejak awal.

Checklist Etika dan Privasi

Pastikan Anda memenuhi aspek etika berikut:

• Informed consent tertulis atau lisan (dokumentasikan) untuk setiap partisipan.
• Anonnimisasi data identitas pasien (gunakan kode).
• Penyimpanan data yang aman (password, enkripsi jika perlu).
• Hanya gunakan data untuk tujuan penelitian sesuai yang dijelaskan.
• Pelaporan insiden (mis. kebocoran data) kepada pembimbing dan pihak puskesmas.

Contoh Surat Izin Penelitian Skripsi di Puskesmas untuk Jenis Penelitian Khusus

Penelitian Kualitatif (Wawancara Mendalam)

Perihal: Permohonan Izin Penelitian Kualitatif (Wawancara)



... (format serupa) ...



Metode: Wawancara mendalam dengan 10 tenaga kesehatan (Nakes) di Puskesmas [Nama]. Estimasi durasi wawancara 30-45 menit/orang. Wawancara akan dilakukan di ruang yang telah disepakati agar tidak mengganggu pelayanan.

  

Penelitian Kuantitatif (Kuesioner)

Perihal: Permohonan Izin Penelitian Kuantitatif (Kuesioner)



... (format serupa) ...



Metode: Survei kuesioner pada 150 pasien keluarga dengan kriteria [..]. Pengisian kuesioner diperkirakan 10-15 menit. Kuesioner terlampir.

  

Penelitian Observasional (Audit Mutu)

Perihal: Permohonan Izin Penelitian Observasional



... (format serupa) ...



Metode: Observasi fasilitas dan proses pelayanan kesehatan menggunakan check list standar. Tidak ada interaksi langsung dengan pasien kecuali observasi non-partisipatif.

  

Contoh Surat Izin Penelitian Skripsi di Puskesmas (Bahasa Inggris – jika diperlukan)

Untuk puskesmas yang bekerja sama dengan lembaga internasional atau saat Anda diminta versi bahasa Inggris:

To:

Head of Puskesmas [Name]

[Address]



Subject: Request for Permission to Conduct Undergraduate Research



Dear Sir/Madam,



I am [Name], student of [Program] at [University]. I request permission to conduct research at Puskesmas [Name] for my undergraduate thesis entitled "[Title]". The research will involve [brief methods], and will be carried out from [start date] to [end date].



Attached: brief proposal, university introduction letter, student ID, instruments.



Thank you for your consideration.



Sincerely,

[Name]

[Student ID]

  

Contoh Surat Izin Penelitian Skripsi di Puskesmas: Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• Terlalu panjang dan bertele-tele – surat yang ringkas cenderung lebih cepat ditanggapi.
• Tidak mencantumkan kontak pembimbing – puskesmas butuh orang yang dapat dihubungi untuk klarifikasi.
• Tidak menyertakan surat pengantar universitas – dapat memicu penolakan administrasi.
• Menentukan waktu kunjungan tanpa meminta persetujuan – bisa mengganggu jadwal layanan.
• Tidak mempertimbangkan aspek etika – puskesmas umumnya sensitif terhadap privasi pasien.

Contoh Surat Izin Penelitian Skripsi di Puskesmas (Checklist Pelaksanaan Lapangan)

Pastikan Anda membawa hal-hal berikut saat kunjungan lapangan:

• Surat izin asli dan fotokopi
• Surat pengantar universitas
• KTM asli
• Proposal ringkas dan instrumen
• Form informed consent (jika diperlukan)
• Alat tulis, clipboard, dan perangkat perekam (dengan izin)
• Masker & hand sanitizer (khususnya di era post-pandemi)

Contoh Kalimat Permintaan Izin dalam Bahasa Sopan saat Bertatap Muka

Berikut contoh kalimat yang bisa Anda gunakan saat menyampaikan permohonan izin langsung kepada Kepala Puskesmas:

“Selamat pagi Bapak/Ibu Kepala Puskesmas, perkenalkan saya [Nama] dari [Nama Universitas]. Saya sedang menyusun skripsi mengenai [topik]. Apakah kami dapat diberikan izin untuk melakukan pengumpulan data di Puskesmas Bapak/Ibu selama [durasi]? Kami akan menyesuaikan waktu agar tidak mengganggu pelayanan dan menjaga kerahasiaan data.”

Kiat Menjaga Hubungan Baik dengan Puskesmas Setelah Penelitian

• Serahkan ringkasan hasil atau rekomendasi singkat sebagai bentuk kontribusi balik.
• Sampaikan ucapan terima kasih secara resmi (surat atau email) kepada Kepala Puskesmas dan staf yang membantu.
• Tawarkan untuk mempresentasikan hasil kepada staf puskesmas jika relevan.
• Hargai waktu dan tenaga staf dengan memberi jadwal kunjungan teratur dan tidak mendadak.

Contoh Surat Permintaan Akses Rekam Medis Anonim

Perihal: Permohonan Akses Data Rekam Medis (Anonim)



Dengan hormat,

Sehubungan dengan penelitian skripsi saya, saya mohon persetujuan untuk mengakses data rekam medis anonim pasien [kriteria] pada periode [periode]. Data yang diminta berupa [mis. umur, diagnosis, tanggal kunjungan] tanpa identitas personal. Semua data akan dianonimkan dan digunakan hanya untuk tujuan akademik.



Terima kasih atas bantuannya.



Hormat saya,

[Nama]

  

Rangkuman: Langkah Praktis Mengajukan Surat Izin Penelitian di Puskesmas

1. Siapkan proposal ringkas dan surat pengantar universitas.
2. Tulis surat izin penelitian dengan elemen penting (identitas, tujuan, metode, durasi, lampiran).
3. Kirim surat (atau email) minimal 2 minggu sebelum penelitian.
4. Follow-up secara sopan jika belum ada respons dalam 7-10 hari kerja.
5. Patuhi syarat dan ketentuan yang diberikan puskesmas.
6. Serahkan ringkasan hasil penelitian sebagai bentuk timbal balik.

Contoh Template Surat Izin Lengkap (Format Surat Resmi Copy-Paste)

[KOP SURAT MAHASISWA ATAU TIDAK]

[Alamat Pengirim]

[Tanggal]



Kepada Yth.

Kepala Puskesmas [Nama Puskesmas]

Di Tempat



Perihal: Permohonan Izin Penelitian Skripsi



Dengan hormat,



Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : [Nama Lengkap]

NIM  : [NIM]

Program Studi : [Program Studi]

Alamat : [Alamat Mahasiswa]

No. HP : [No. HP]



Mengajukan permohonan izin untuk melakukan penelitian dalam rangka penyusunan skripsi dengan judul:

"[Judul Skripsi]"



Adapun tujuan penelitian ini adalah [tujuan singkat]. Metode pengumpulan data yang akan digunakan: [metode]. Waktu pelaksanaan penelitian direncanakan pada tanggal [..] sampai [..].



Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini kami lampirkan:

1. Proposal penilitian (ringkasan)

2. Surat pengantar dari Fakultas

3. Fotokopi KTM

4. Instrumen penelitian



Demikian permohonan ini kami sampaikan. Besar harapan kami Bapak/Ibu berkenan memberikan izin dan memfasilitasi pelaksanaan penelitian. Atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.



Hormat kami,



[Nama]

[NIM]

[Tanda tangan]

  

Penutup & Kesimpulan

Surat izin penelitian skripsi di puskesmas merupakan syarat administratif dan etika yang penting untuk melaksanakan penelitian kesehatan masyarakat. Dengan menyiapkan dokumen lengkap (surat pengantar universitas, proposal ringkas, instrumen, dan bukti identitas), menggunakan bahasa yang sopan dan jelas, serta menjelaskan manfaat penelitian bagi puskesmas, Anda meningkatkan peluang permohonan disetujui. Selalu jaga etika penelitian, anonimitas data, dan hubungan baik dengan pihak puskesmas.

Gunakan yang disediakan di atas sebagai template. Sesuaikan format dan isi sesuai kebutuhan puskesmas setempat serta arahan pembimbing akademik. Semoga panduan ini membantu Anda memperoleh izin penelitian dengan cepat dan lancar sehingga skripsi dapat terselesaikan tepat waktu.

Butuh Bantuan Menyesuaikan Surat?

Jika Anda ingin template surat yang disesuaikan (misalnya menambahkan persyaratan Dinas Kesehatan atau menulis versi bahasa Inggris), salin salah satu template di atas dan sesuaikan data Anda. Pastikan selalu mencantumkan kontak pembimbing untuk memperlancar verifikasi.

Hak Cipta & Penggunaan

Silakan salin dan gunakan contoh surat ini untuk keperluan akademis Anda. Jangan lupa mengganti semua placeholder dengan data asli. Semoga sukses dalam penelitian dan penyusunan skripsi Anda!